Thai Travel Clinic Blog

ช่วงนี้มีคำถามเข้ามาในคลินิกนักท่องเที่ยวของเรามากขึ้นครับว่า เราควรฉีดวัคซีนป้องกันไข้เลือดออกชนิดใหม่หรือไม่ เพราะในปีนี้ (พศ.2566) ประเทศไทยเรามีวัคซีนไข้เลือดออกตัวที่สองที่ขึ้นทะเบียนมีชื่อการค้าว่า QDenga® หรือชื่อทางเทคนิกว่า TAK-003 วัคซีนตัวใหม่นี้มีมีความแตกต่างจากตัวแรกพอสมควร ทั้งในแง่เทคโนโลยีในการผลิตวัคซีน ประสิทธิภาพ และวิธีการฉีด ฯลฯ 

ทำให้เกิดคำถามว่าจะฉีดวัคซีนตัวใหม่ดีไหม  แม้ว่าจะดูเหมือนเป็นคำถามที่ง่ายๆ แต่ในความจริงแล้วเป็นคำถามที่ตอบยากครับ เพราะต้องเข้าใจข้อมูลพื้นฐานในหลายๆเรื่องก่อน แพทย์เราเองต้องอธิบายข้อมูลแก่ผู้มาขอฉีดวัคซีน ว่าวัคซีนเป็นอย่างไร ป้องกันโรคได้ดีไหม ป้องกันได้กี่ปี มีผลข้างเคียงเยอะไหม ต้องเป็นไข้เลือดออกก่อนไหมถึงฉีดได้ ราคาเท่าไร ต้องฉีดกี่เข็ม ฯลฯ 

เราลองมาเริ่มด้วยข้อมูลเบื้องต้นเกี่ยวกับไข้เลือดออกก่อน 

1. เมื่อเราพูดถึงไข้เลือดออกในที่นี่เราหมายถึงเฉพาะไข้เลือดออกจากเชื้อไวรัสเดงกี (dengue virus) ซึ่งเป็นไข้เลือดออกที่พบในประเทศไทย และประเทศเขตร้อนอื่นๆ จริงๆคำว่าไข้เลือดออก (Viral Hemorrhagic fever) มีอีกหลายชนิดครับ ไม่ว่าจะเป็นโรคไข้เหลือง โรคอีโบล่า ฯลฯ แต่ในที่นี่ขอให้เข้าใจว่าเรากำลังพูดถึงโรคไข้เลือดออกและวัคซีนป้องกันไข้เลือดออกจากเชื้อเดงกีเท่านั้น นั่นหมายความว่าการฉีดวัคซีนไข้เลือดออกเดงกี ไม่สามารถป้องกันโรคอีโบลา หรือไข้เหลืองได้ 
2. เชื้อไวรัสเดงกีนี้มี 4 สายพันธุ์  คือ Dengue 1 (DEN1), Dengue 2 (DEN2), Dengue 3 (DEN3), และ Dengue 4 (DEN4) ตามทฤษฎีเชื่อว่าเมื่อคนใดมีการติดเชื้อเดงกีสายพันธุ์ใดสายพันธุ์หนึ่งแล้ว จะมีภูมิคุ้มกันต่อสายพันธุ์นั้นไปตลอดชีวิต แต่คนนั้นอาจติดเชื้อและเป็นโรคจากสายพันธุ์อื่นในภายหลังก็ได้
3. โรคไข้เลือดออกเป็นโรคที่มีความรุนแรงต่างกันได้มากครับ บางคนเมื่อถูกยุงที่มีเชื้อกัดแล้ว มีการติดเชื้อจริงแต่ไม่มีอาการใดๆเลย บางคนมีไข้เล็กน้อย ไม่ต้องมาหาหมอก็ยังได้ บางคนมีอาการไข้สูง อ่อนเพลีย บางคนมีไข้สูงมาก มีเกร็ดเลือดต่ำ มีเลือดออก ในรายที่มีอาการรุนแรงมาก อาจมีเลือดออกมาก และมีภาวะช๊อครุนแรง จนบางรายเสียชีวิตได้ ความยากของโรคนี้อยู่ที่ว่า เราจะคาดการณ์ได้ยากว่าเมื่อถูกยุงลายที่มีเชื้อกัดแล้ว ใครจะเป็นกลุ่มที่มีอาการรุนแรง หรือใครอาการจะไม่รุนแรง และอย่างที่ว่าบางติดเชื้อแต่ไม่มีอาการใดๆเลยก็ได้
4. ทางการแพทย์เชื่อกันว่า การติดเชื้อไวรัสเดงกีครั้งหลังๆจากเชื้อคนละสายพันธุ์ (Secondary infection) อาจทำให้มีอาการรุนแรงมากขึ้น ยกตัวอย่างอย่างนี้ครับ นาย ก. เกิดมาไม่เคยถูกยุงลายที่มีเชื้อโรคกัดเลย แต่บังเอิญเขาถูกยุงลายที่มีเชื้อกัดวันนี้ สมมุติว่าเป็นเชื้อสายพันธุ์ 1 (DEN1) ถ้าเขาติดเชื้อจะเป็น Primary infection นาย ก. มักจะไม่มีอาการใดๆเลยก็ได้ หรือมีอาการเพียงเล็กน้อย และนาย ก. จะมีภูมิคุ้มกันต่อเชื้อสายพันธุ์ 1 ไปตลอดชีวิต แต่สมมุติว่านาย ก. ถูกยุงที่มีเชื้อเดงกี สายพันธ์ุ 2 (DEN2) กัด ในอีก 2 ปีข้างหน้า ในกรณีนี้จะเป็นการติดเชื้อครั้งที่ 2 นาย ก. อาจจะมีอาการของไข้เลือดออกที่รุนแรงได้  
5. ดังนั้นการทำวัคซีนไข้เลือดออกจำเป็นต้องให้เกิดภูมิคุ้มกันพร้อมกันทั้ง 4 สายพันธุ์ครับ นั่นคือที่มาว่าทำไมวัคซีนไข้เลือดออกทุกตัวจะเป็น tetravalent คือมีสายพันธุ์ไข้เลือดออกทั้ง DEN1, DEN2, DEN3 และ DEN4 วัคซีนไข้เลือดออกในอุดมคติคือฉีดแล้วมี antibody ต่อ 4 สายพันธุ์สูงพร้อมๆกัน และป้องกันโรคได้ทั้งหมด ประเด็นนี้คือความยากของการวิจัยวัคซีนไข้เลือดออกครับ ในชีวิตจริงไม่มีวัคซีนไหนที่สามารถทำให้ร่างกายสร้าง antibody ต่อทุกสายพันธุ์ได้สูงพร้อมๆกัน 
6. โรคไข้เลือดออกเป็นโรคที่หายเองได้ แม้ว่าเราจะไม่มียาปฏิชีวนะชนิดใดที่สามารถฆ่าเชื้อไข้เลือดออกได้ก็ตาม ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยอาการจะไม่รุนแรง ในรายที่รุนแรงจำเป็นต้องนอนในโรงพยาบาล แพทย์จะดูแลรักษาอย่างใกล้ชิด รักษาแบบประคับประคอง ให้น้ำเกลือ ให้เลือด และเกร็ดเลือด ถ้าจำเป็น และแพทย์จะเฝ้าระวัง และรักษาภาวะแทรกซ้อนต่างๆของโรคไข้เลือดออก (ถ้ามี) ปัจจุบันถือว่าการรักษาโรคไข้เลือดออกในประเทศไทยทำได้ดีมาก มีอัตราป่วยและเสียชีวิตจากโรคไข้เลือดออกต่ำมาก ประมาณ 0.1% หรือ 1 ใน 1000 หมายความว่าในกลุ่มคนที่ป่วยเป็นไข้เลือดออก 1000 คน (ที่มีการรายงาน) จะมีคนป่วยที่อาการรุนแรงมากจนเสียชีวิตประมาณ 1 คน 
7. การป้องกันโรคไข้เลือดออกที่ดีที่สุดคือการป้องกันยุง อย่าให้ยุงกัด และทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุง

เรามาว่ากันต่อเรื่องวัคซีนป้องกันโรคไข้เลือดออกดีกว่าครับ 

ตอนนี้ประเทศไทยมีวัคซีนไข้เลือดออกที่ขึ้นทะเบียนใช้แล้ว อยู่ 2 ชนิดคือ CYD-TVD หรือ Dengvaxia®  ซึงเป็นวัคซีนแรกที่ขึ้นทะเบียน และวัคซีนใหม่ที่มีชื่อการค้าว่า QDenga® วัคซีนทั้ง 2 ชนิดเป็นวัคซีนที่ผ่านการศึกษาวิจัยทดลองมาอย่างยาวนาน ทั้งในด้านของประสิทธิภาพและความปลอดภัยของวัคซีน และได้ขึ้นทะเบียนใช้แล้วในหลายประเทศ 

วัคซีน CYD-TVD (Dengvaxia®)

1. วัคซีน Dengvaxia® เป็นวัคซีนเป็นวัคซีนลูกผสม (Chimerix vaccinc) ชื่อทางเทคนิคคือ CYD-TVD (Chimerix yellow fever derived-tetravalent dengue vaccine) แกนกลางเป็นเชื้อไวรัสไข้เหลือง ส่วนเปลือกข้างนอกเป็นไวรัสไข้เลือดออก วัคซีนนี้เป็นวัคซีนเชื้อเป็นที่ทำให้อ่อนฤทธิ์แล้ว โดยในตัววัคซีนประกอบด้วย เชื้อไวรัสเดงกีทั้ง 4 สายพันธุ์ ดังนั้นเมื่อฉีดวัคซีนเข้าไปแล้ว ร่างกายจะสร้างภูมิคุ้มกันต่อเชื้อไวรัสเดงกีทั้ง 4 สายพันธุ์ อย่างไรก็ตามร่างกายสามารถสร้างภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้นต่อเชื้อเดงกีแต่ละชนิดไม่เหมือนกัน เช่น ร่างกายสามารถสร้างภูมิคุ้มกันต่อเชื้อเดงกีสายพันธุ์ที่ 3 และ 4 ได้ดีมาก แต่ร่างกายสร้างภูมิต่อเชื้อเดงกีสายพันธุ์ที่ 1,2 ไม่ดีนัก ประสิทธิภาพโดยรวมในการป้องกันโรคในเด็กที่มีอายุ 9 ขึ้นไป และในผู้ใหญ่ อยู่ที่ประมาณ 65.6%
2. จากจะเห็นว่า ประสิทธิภาพโดยรวมของวัคซีน Dengvaxia ®  อาจดูไม่สูงนัก เมื่อเทียบกับวัคซีนอื่นๆ แปลว่า เมื่อฉีดวัคซีนเข้าไปแล้วสามารถป้องกันโรคได้ประมาณ 65% บางคนฉีดวัคซีนแล้วก็ยังเป็นโรคได้ แต่จากการวิจัยพบว่า วัคซีนสามารถลดการเกิดโรคไข้เลือดออกที่รุนแรงได้ และลดอัตราการนอนโรงพยาบาลได้ประมาณ 80% 
3. วัคซีนนี้แนะนำให้ผู้ที่เคยติดเชื้อไข้เลือดออกมาแล้วเท่านั้น เพราะวัคซีนอาจเพิ่มความเสี่ยงในคนที่ไม่เคยติดเชื้อไข้เลือดออกมาก่อน ถ้าไม่แน่ใจแพทย์อาจพิจารณาตรวจเลือดเพื่อดูว่าเคยติดเชื้อไข้เลือดออกมาก่อนหรือไม่
4. วัคซีนนี้ราคาเข็มละประมาณ 3,000 บาท ฉีดได้ในผู้มีอายุ 6-45 ปีต้องฉีดทั้งหมด 3 เข็ม โดยระยะเวลาที่ฉีดคือ 0, 6 เดือน และ 12 เดือน  จากการวิจัยในอาสาสมัครพบว่า ผลข้างเคียงที่พบจากการฉีดวัคซีนมีน้อย เท่าๆกับวัคซีนชนิดอื่นๆ และโดยทั่วไปผลข้างเคียงจะไม่รุนแรง เช่นมีไข้ มีอาการเจ็บปวดบริเวณที่ฉีด ฯลฯ
   

วัคซีน TAK-003 (Qdenga®)

1. วัคซีน Qdenga® ผลิตจากบริษัท Takeda ชื่อทางเทคนิคคือ TAK-003  วัคซีนนี้เป็นวัคซีนเชื้อเป็นที่ทำให้อ่อนฤทธิ์แล้ว โดยในตัววัคซีนประกอบด้วย เชื้อไวรัสเดงกี 2 เป็นแกนกลาง และใช้วิธีการตัดต่อพันธุกรรมเอาส่วนประกอบอีก 3 สายพันธุ์มาผสมกับตัวไวรัส DEN2 ทำให้ตัววัคซีนประกอบด้วยส่วนของไวรัส 4 สายพันธุ์ 
2. จากการวิจัยวัคซีน Qdenga® พบว่า มีประสิทธิภาพในการป้องกันโรคประมาณสูง 80 % และประสิทธิภาพในการป้องกันการนอนโรงพยาบาล 90% ในช่วงแรกๆของการฉีด และเมื่อติดตามอาสาสมัครไป 4.5 ปี พบว่าประสิทธิภาพในการป้องกันโรคลดลงบ้าง แต่ยังคงประสิทธิภาพในการป้องกันความรุนแรงของโรค นั่นคือลดการนอนโรงพยาบาลได้กว่า 80+%
3. วัคซีนชนิดนี้สามารถให้ได้ทั้งผู้ที่ไม่เคยติดเชื้อไข้เลือดออก หรือเคยติดเชื้อไข้เลือดออกมาแล้วก็ได้ ประสิทธิภาพของทั้ง 2 กลุ่มใกล้เคียงกัน และไม่จำเป็นต้องเจาะเลือดก่อนได้รับวัคซีน
4. วัคซีน Qdenga® ต้องฉีด 2 เข็มที่ 0 และ 3 เดือน สามารถฉีดในผู้ที่มีอายุ 4 -60 ปี ผลข้างเคียงที่พบจากการฉีดวัคซีนมีน้อย เท่าๆกับวัคซีนชนิดอื่นๆ และโดยทั่วไปผลข้างเคียงจะไม่รุนแรง เช่นมีไข้ มีอาการเจ็บปวดบริเวณที่ฉีด ฯลฯ

สรุปตารางเปรียบเทียบวัคซีนทั้ง 2 ตัว

คำถามที่ถามบ่อย (FAQ)

วัคซีนนี้จะป้องกันโรคได้นานเท่าใดและจะต้องฉีดเข็มกระตุ้นอีกไหม

ตรงนี้ตอบยากครับ เพราะมีปัจจัยต่างๆมากมาย และเรามีการติดเชื้อไข้เลือดออกตามธรรมชาติอยู่แล้ว ทำให้การศึกษาประสิทธิภาพระยะยาวของวัคซีนทำได้ยากมาก จากงานวิจัย มีการติดตามหลังฉีดวัคซีนไป 6 ปี ใน Dengvaxia® และประมาณ 4.5ปี ใน Qdenga® พบว่าประสิทธิภาพในการป้องกันความรุนแรงของโรคยังสูงอยู่ 

แต่เมื่อเวลาผ่านไปนานกว่านั้น เช่น 10 ปี 15 ปี จะป้องกันได้อยู่หรือไม่ ภูมิคุ้มกันจะตกหรือไม่ และจำเป็นต้องฉีดกระตุ้นหรือไม่ ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะตอบครับ คงต้องรอดูผลการใช้วัคซีนต่อไป ซึ่งอาจจะมีมาในอนาคต 

วัคซีนนี้จะทำให้เกิดโรคไข้เลือดออกที่รุนแรงตามมาไหม ถ้าฉีดวัคซีนแล้วถูกยุงกัด

ปัจจุบันมีข้อมูลว่า ถ้าฉีดวัคซีนไข้เลือดออกชนิด CYD-TVD (Dengvaxia®) ในคนที่ไม่เคยติดเชื้อไข้เลือดออกมาก่อน อาจเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดไข้เลือดออกที่รุนแรงตามมา ถ้ามีการติดเชื้อตามธรรมชาติภายหลัง ดังนั้นผู้ที่จะฉีดวัคซีนชนิดนี้ต้องเป็นผู้ที่เคยเป็นไข้เลือดออกมาก่อนเท่านั้น

สำหรับวัคซีน TAK003 ยังไม่พบปรากฎการณ์ดังกล่าว เมื่อมีการติดตามไป 4.5 ปี

ควรฉีดวัคซีนป้องกันไข้เลือดออกไหม ฉีดดีไหม คุ้มค่าไหม?

มาถึงคำถามสำคัญแล้ว คงต้องบอกอย่างนี้ครับว่า ข้อมูลณ.ตอนนี้วัคซีนนี้มีความปลอดภัยสูง ป้องกันโรคได้จริงประมาณ 65-80% และอาจลดความรุนแรงของโรค และลดการอัตราการนอนโรงพยาบาลได้แต่ราคาวัคซีนยังสูงอยู่ เข็มละประมาณ 2-3,000 บาท และต้องฉีด 2-3 เข็ม

การพิจารณาว่าฉีดดีไหม คุ้มไหมคงแล้วแต่แต่ละบุคคลครับ เพราะมุมมองไม่เหมือนกัน อย่างตัวเลข 65 % นาย ก. อาจมองว่าป้องกันโรคได้แค่ 65 % เอง ยังไม่น่าฉีด ข้อมูลยังน้อยและราคายังแพงด้วย รอดูไปก่อนดีกว่า แต่สำหรับบางคน เช่น นาย ข. อาจมองว่าป้องกันโรคได้ 65% ก็ยังดี ช่วยลดความเสี่ยงไปได้ โดยเฉพาะโรคไข้เลือดออกก็น่ากลัว ถูกยุงกัดอยู่บ่อยๆ ไม่อยากจะเป็น และถึงโชคไม่ดีเป็นไข้เลือดออกขึ้นมาตัววัคซีนเองอาจจะช่วยลดความรุนแรงของโรคได้ เลยขอฉีดวัคซีนดีกว่า ดังนั้นการจะเลือกรับวัคซีนหรือไม่คงต้องพิจารณาเป็นรายๆไป 

ฉีดวัคซีนไข้เลือดออกตัวไหนดีกว่ากัน

วัคซีนทั้ง 2 ตัว ขึ้นทะเบียนในประเทศไทย และอยู่ในคำแนะนำของสมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย ปี 2566 ทั้งคู่  การจะเลือกฉีดตัวไหน แนะนำให้พบแพทย์เพื่อขอคำปรึกษาจะเหมาะกว่าครับ 

ถ้าอยากฉีดวัคซีนป้องกันไข้เลือดออกจะฉีดได้ที่ไหน

ปัจจุบันโรงพยาบาลหลายแห่งเริ่มมีการนำวัคซีนมาให้บริการแล้ว ราคาอัตราค่าบริการก็แตกต่างกันไป ในส่วนของโรงพยาบาลเวชศาสตร์เขตร้อน ปัจจุบันมีวัคซีนแล้วเช่นกัน โดยมีทั้ง 2 ชนิด ซึ่งผู้สนใจสามารถเข้ามาปรึกษาแพทย์เรื่องวัคซีน หรือสอบถามประเด็นต่างๆที่สงสัยได้ แพทย์จะช่วยให้ข้อมูล คำแนะนำ และประเมินข้อบ่งชี้และข้อห้ามต่างๆ  สามารถนัดหมายเพื่อขอรับวัคซีน ได้ที่นี่

วัคซีนไข้เลือดออกเบิกได้ไหม 

ปัจจุบันวัคซีนป้องกันไข้เลือดออกยังไม่ได้ถูกบรรจุในแผนการเสริมสร้างภูมิคุ้มกันแห่งชาติ เนื่องจากราคายังสูง และยังต้องรอการศึกษาความคุ้มค่าในแง่เศรษฐศาสตร์สาธารณสุขก่อน ดังนั้นภาครัฐจึงไม่มีการฉีดวัคซีนให้ฟรี ผู้ที่ต้องการฉีดวัคซีนจำเป็นต้องจ่ายเงินเองโดยที่เบิกไม่ได้ คล้ายๆกับวัคซีนทางเลือกอื่นๆ เช่น วัคซีนป้องกันโรคงูสวัด วัคซีนป้องกันโรคไข้กาฬหลังแอ่น ฯลฯ

สุดท้ายนี้ไม่ว่าจะพิจารณาฉีดวัคซีนหรือไม่ อย่าลืมการป้องกันไม่ให้ยุงลายกัด และทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุง จะช่วยลงความเสี่ยงในการเป็นโรคไข้เลือดออกได้ และถ้ามีไข้สูงหรือสงสัยไข้เลือดออกควรไปพบแพทย์เพื่อตรวจรักษาเสมอ

References:

1. สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย. คำแนะนำการให้วัคซีนป้องกันโรคสำหรับผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ พศ. 2566. Recommended Adult and Elderly Immunization Schedule. Available from https://www.idthai.org/Contents/Download/f369b411c5eb95ab252e1ab9de70f787fa720784/1/?p=l4fevdjw
2. World Health Organization. Dengue vaccine: WHO position paper – July 2016.
3. Hadinegoro SR, et al. Efficacy and Long-Term Safety of a Dengue Vaccine in Regions of Endemic Disease. N Engl J Med. 2015;373(13):1195-206.
4. Capeding MR, et al. Clinical efficacy and safety of a novel tetravalent dengue vaccine in healthy children in Asia: a phase 3, randomised, observer-masked, placebo-controlled trial. Lancet. 2014;384(9951):1358-65.
5. Villar L, et al. Efficacy of a tetravalent dengue vaccine in children in Latin America. N Engl J Med. 2015;372(2):113-23.
6. Rivera L, Biswal S, Sáez-Llorens X, et al. Three-year Efficacy and Safety of Takeda’s Dengue Vaccine Candidate (TAK-003). Clin Infect Dis. 2022 Aug 24;75(1):107-117. doi: 10.1093/cid/ciab864. 
7. López-Medina E, Biswal S, et al. Efficacy of a Dengue Vaccine Candidate (TAK-003) in Healthy Children and Adolescents 2 Years after Vaccination. J Infect Dis. 2022 May 4;225(9):1521-1532. doi: 10.1093/infdis/jiaa761.