ฉีดวัคซีนป้องกันโรคไข้เลือดออกดีไหม

UPDATE กันยายน 2566:  แนะนำให้อ่านบทความใหม่ที่มีการปรับปรุงที่ LINK นี้

บทความด้านล่างเป็นบทความเก่าตั้งแต่ ปี 2560 เนื้อหาอาจไม่ทันสมัย  แนะนำให้อ่านบทความใหม่ที่มีการปรับปรุงที่ LINK นี้

UPDATE 1 ธันวาคม 2560:  ขณะนี้มีข้อมูลใหม่จากบริษัทผู้ผลิต แจ้งว่า วัคซีนอาจเพิ่มความเสี่ยงในคนที่ไม่เคยติดเชื้อไข้เลือดออกมาก่อน ดังนั้นจึงแนะนำให้ใช้เฉพาะคนที่เคยติดเชื้อไข้เลือดออกมาแล้วเท่านั้น อ่านรายละเอียดเพิ่มเติม ได้ที่นี่

หลังจากที่วัคซีนไข้เลือดออกได้ขึ้นทะเบียนในประเทศไทย และมีบางโรงพยาบาลได้นำวัคซีนมาให้บริการแล้ว ทำให้เกิดคำถามว่าจะฉีดวัคซีนดีไหม ซึ่งเป็นคำถามที่พบบ่อยมาก แม้ว่าจะดูเหมือนเป็นคำถามที่ง่ายๆ แต่ในความจริงแล้วเป็นคำถามที่ตอบยากครับ เพราะต้องเข้าใจข้อมูลพื้นฐานในหลายๆเรื่องก่อน แพทย์เราเองต้องให้เวลา อธิบายข้อมูลแก่ผู้มาขอฉีดวัคซีน รวมถึงพ่อแม่ที่พาลูกหลานมาฉีดวัคซีนให้เข้าใจตรงกันก่อน ว่าวัคซีนเป็นอย่างไร ป้องกันโรคได้ดีไหม ป้องกันโรคได้กี่ปี มีผลข้างเคียงเยอะไหม ราคาเท่าไร ต้องฉีดกี่เข็ม กระตุ้นเมื่อไร ฯลฯ คำถามเหล่านี้เป็นข้อมูลที่ควรรู้ก่อนที่จะพิจารณาว่า จะฉีดวัคซีนดีไหม

บทความนี้จะค่อนข้างยาวครับ เพราะการที่จะเข้าใจเรื่องนี้ไม่ใช่เรื่องง่ายเลยทีเดียว โดยเฉพาะอย่างยิ่งวัคซีนนี้เป็นวัคซีนใหม่เพิ่งออกสู่ท้องตลาด ข้อมูลหลายเรื่องยังไม่สมบูรณ์ 

เราลองมาเริ่มด้วยข้อมูลเบื้องต้นเกี่ยวกับไข้เลือดออกก่อน 

1. เมื่อเราพูดถึงไข้เลือดออกในที่นี่เราหมายถึงเฉพาะไข้เลือดออกจากเชื้อไวรัสเดงกี (dengue virus) ซึ่งเป็นไข้เลือดออกที่พบในประเทศไทย และประเทศเขตร้อนอื่นๆ จริงๆคำว่าไข้เลือดออก (Viral Hemorrhagic fever) มีอีกหลายชนิดครับ ไม่ว่าจะเป็นโรคไข้เหลือง โรคอีโบล่า ฯลฯ แต่ในที่นี่ขอให้เข้าใจว่าเรากำลังพูดถึงโรคไข้เลือดออกและวัคซีนป้องกันไข้เลือดออกจากเชื้อเดงกีเท่านั้น นั่นหมายความว่าการฉีดวัคซีนไข้เลือดออกเดงกี ไม่สามารถป้องกันโรคอีโบลา หรือไข้เหลืองได้ 
2. เชื้อไวรัสเดงกีนี้มี 4 สายพันธุ์ ตามทฤษฎีเชื่อว่าเมื่อคนใดมีการติดเชื้อเดงกีสายพันธุ์ใดสายพันธุ์หนึ่งแล้ว จะมีภูมิคุ้มกันต่อสายพันธุ์นั้นไปตลอดชีวิต แต่คนนั้นอาจติดเชื้อและเป็นโรคจากสายพันธุ์อื่นในภายหลังก็ได้
3. โรคไข้เลือดออกเป็นโรคที่มีความรุนแรงของโรคต่างกันได้มากครับ บางคนเมื่อถูกยุงที่มีเชื้อกัดแล้ว มีการติดเชื้อจริงแต่ไม่มีอาการใดๆเลย บางคนมีไข้เล็กน้อย ไม่ต้องมาหาหมอก็ยังได้ บางคนมีอาการไข้สูง อ่อนเพลีย บางคนมีไข้สูงมาก มีเกร็ดเลือดต่ำ มีเลือดออก ในรายที่มีอาการรุนแรงมาก อาจมีเลือดออกมาก และมีภาวะช๊อครุนแรง จนบางรายเสียชีวิตได้ ความยากของโรคนี้อยู่ที่ว่า เราจะคาดการณ์ได้ยากว่าเมื่อถูกยุงลายที่มีเชื้อกัดแล้ว ใครจะเป็นกลุ่มที่มีอาการรุนแรง หรือใครอาการจะไม่รุนแรง และอย่างที่ว่าบางติดเชื้อแต่ไม่มีอาการใดๆเลยก็ได้
4. ทางการแพทย์เชื่อกันว่า การติดเชื้อไวรัสเดงกีครั้งหลังๆจากเชื้อคนละสายพันธุ์ (Secondary infection) อาจทำให้มีอาการรุนแรงมากขึ้น ยกตัวอย่างอย่างนี้ครับ นาย ก. เกิดมาไม่เคยถูกยุงลายที่มีเชื้อโรคกัดเลย แต่บังเอิญเขาถูกยุงลายที่มีเชื้อกัดวันนี้ สมมุติว่าเป็นเชื้อสายพันธุ์ 1 ถ้าเขาติดเชื้อจะเป็น Primary infection นาย ก. มักจะไม่มีอาการใดๆเลยก็ได้ หรือมีอาการเพียงเล็กน้อย และนาย ก. จะมีภูมิคุ้มกันต่อเชื้อสายพันธุ์ 1 ไปตลอดชีวิต แต่สมมุติว่านาย ก. ถูกยุงที่มีเชื้อเดงกี สายพันธ์ุ 2 กัด ในอีก 2 ปีข้างหน้า ในกรณีนี้จะเป็นการติดเชื้อครั้งที่ 2 นาย ก. อาจจะมีอาการของไข้เลือดออกที่รุนแรงได้ 
5. โรคไข้เลือดออกเป็นโรคที่หายเองได้ แม้ว่าเราจะไม่มียาปฏิชีวนะชนิดใดที่สามารถฆ่าเชื้อไข้เลือดออกได้ก็ตาม ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยอาการจะไม่รุนแรง ในรายที่รุนแรงจำเป็นต้องนอนในโรงพยาบาล แพทย์จะดูแลรักษาอย่างใกล้ชิด รักษาแบบประคับประคอง ให้น้ำเกลือ ให้เลือด และเกร็ดเลือด ถ้าจำเป็น และแพทย์จะเฝ้าระวัง และรักษาภาวะแทรกซ้อนต่างๆของโรคไข้เลือดออก (ถ้ามี) ปัจจุบันถือว่าการรักษาโรคไข้เลือดออกในประเทศไทยทำได้ดีมาก มีอัตราป่วยและเสียชีวิตจากโรคไข้เลือดออกต่ำมาก ประมาณ 0.1% หรือ 1 ใน 1000 หมายความว่าในกลุ่มคนที่ป่วยเป็นไข้เลือดออก 1000 คน (ที่มีการรายงาน) จะมีคนป่วยที่อาการรุนแรงมากจนเสียชีวิตประมาณ 1 คน 
6. การป้องกันโรคไข้เลือดออกที่ดีที่สุดคือการป้องกันยุง อย่าให้ยุงกัด และทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุง

ต่อไปก่อนจะพูดเรื่องวัคซีน เรามาลองดูสถานการณ์ของโรคไข้เลือดออกในประเทศไทยก่อนดีกว่าครับ ว่าในแต่ละปี มีคนไทยเป็นโรคนี้กี่คน และมีความรุนแรงมากน้อยแค่ไหน

ตารางด้านบน เป็นตารางของสถิติโรคไข้เลือดออกของสำนักโรคติตต่อนำโดยแมลง กรมควบคุมโรค (www.thaivbd.org) แสดงสถิติย้อนหลังเมื่อสัปดาห์สุดท้ายของปี จะเห็นว่าในแต่ละปีมีคนไทยป่วยเป็นไข้เลือดออก อยู่ระหว่าง 40,000 คนถึง 150,000 คน บางปีที่มีการระบาดมาก เช่นปี 2556 มีคนป่วยไทยถึง 154,369 คน คิดเป็นอัตราป่วยต่อแสน ประมาณ 241/100,000 หรือในคนไทย 1,000 ในปีนั้นป่วยเป็นไข้เลือดออก 2 คน 

เรามาว่ากันต่อเรื่องวัคซีนป้องกันโรคไข้เลือดออกดีกว่าครับ 

1. วัคซีนที่มีใช้อยู่ในปัจจุบันเป็นวัคซีนที่มีชื่อว่า Dengvaxia® (หรือเรียกทางเทคนิกว่า CYD-TDV) เป็นวัคซีนป้องกันไข้เลือดออกชนิดแรกและชนิดเดียวที่ผ่านการศึกษาวิจัย ทั้งในด้านของประสิทธิภาพและความปลอดภัยของวัคซีน และได้รับการยอมรับจากองค์การอนามัยโลก และได้ขึ้นทะเบียนใช้แล้วในหลายประเทศ เช่น ประเทศฟิลิปปินส์ ประเทศเม็กซีโก ประเทศบราซิล รวมถึงประเทศไทย
2. วัคซีนนี้เป็นวัคซีนเชื้อเป็นที่ทำให้อ่อนฤทธิ์แล้ว โดยในตัววัคซีนประกอบด้วย เชื้อไวรัสเดงกีทั้ง 4 สายพันธุ์ ดังนั้นเมื่อฉีดวัคซีนเข้าไปแล้ว ร่างกายจะสร้างภูมิคุ้มกันต่อเชื้อไวรัสเดงกีทั้ง 4 สายพันธุ์ อย่างไรก็ตามร่างกายสามารถสร้างภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้นต่อเชื้อเดงกีแต่ละชนิดไม่เหมือนกัน เช่น ร่างกายสามารถสร้างภูมิคุ้มกันต่อเชื้อเดงกีสายพันธุ์ที่ 3 และ 4 ได้ดีมาก แต่ร่างกายสร้างภูมิต่อเชื้อเดงกีสายพันธุ์ที่ 1,2 ไม่ดีนัก ประสิทธิภาพโดยรวมในการป้องกันโรคในเด็กที่มีอายุ 9 ขึ้นไป และในผู้ใหญ่ อยู่ที่ประมาณ 65.6%
3. วัคซีนนี้ใช้เวลาในการค้นคว้าวิจัยยาวนานมาก เป็นเวลามากกว่า 50 ปี ที่ต้องใช้เวลานานขนาดนี้เนื่องจากการทำวัคซีนป้องกันโรคไข้เลือดออกมีความยากลำบากในทางเทคนิกหลายประการ  และต้องมีการทดสอบภาคสนามและติดตามอาสาสมัครเพื่อยืนยันประสิทธิภาพของวัคซีน โดยรวมกว่าจะได้วัคซีนนี้มา มีการวิจัยในอาสาสมัครทดสอบวัคซีนมากกว่า 30,000 คน ทั่วโลก รวมถึงในประเทศไทย ข้อมูลจากการวิจัยมีการตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์ที่มีชื่อเสียง และเป็นที่ยอมรับในวงการ ไม่ว่าจะเป็น New England Journal of Medicine หรือ Lancet  และการวิจัยบางชิ้นมีการติดตามประสิทธิภาพของวัคซีนเป็นเวลาถึง 6 ปี 
4. ถ้าใครลองไปอ่านข้อมูลทางวิทยาศาสตร์ของวัคซีน จะพบว่ามีรายละเอียดอีกมาก ผลการวิจัยแต่ละชิ้นก็มีการรายงานประสิทธิภาพของวัคซีนแตกต่างกันไป ตามกลุ่มประชากรที่ศึกษา ในที่นี้จะไม่กล่าวถึงในรายละเอียดครับ ผู้สนใจสามารถอ่านได้จาก reference ด้านล่าง โดยรวมสรุปอย่างนี้ว่า ประสิทธิภาพโดยรวมของวัคซีนมีประมาณ 65% และพบว่าประสิทธิภาพของวัคซีนในเด็กโตดีกว่าเด็กเล็ก และวัคซีนจะมีประสิทธิภาพดีกว่าในกลุ่มที่เคยติดเชื้อมาก่อน
5. วัคซีนนี้ราคาเข็มละประมาณ 3,000 บาท ต้องฉีดทั้งหมด 3 เข็ม โดยระยะเวลาที่ฉีดคือ 0, 6 เดือน และ 12 เดือน จากการวิจัยในอาสาสมัครพบว่า ผลข้างเคียงที่พบจากการฉีดวัคซีนมีน้อย เท่าๆกับวัคซีนชนิดอื่นๆ และโดยทั่วไปผลข้างเคียงจะไม่รุนแรง เช่นมีไข้ มีอาการเจ็บปวดบริเวณที่ฉีด ฯลฯ และจากการวิจัยยังไม่พบผลข้างเคียงที่รุนแรง
6. จากข้อ 2 จะเห็นว่า ประสิทธิภาพโดยรวมในการป้องกันโรคของวัคซีนนี้อยู่ที่ประมาณ 65% ซึ่งอาจดูไม่สูงนัก เมื่อเทียบกับวัคซีนอื่นๆ แปลว่า เมื่อฉีดวัคซีนเข้าไปแล้วสามารถป้องกันโรคได้ประมาณ 65% บางคนฉีดวัคซีนแล้วก็ยังเป็นโรคได้ แต่จากการวิจัยพบว่า ในกลุ่มเด็กอายุมากกว่า 9 ปีและผู้ใหญ่ที่ได้รับวัคซีน เมื่อถูกยุงกัดและเป็นไข้เลือดออกตามธรรมชาติ วัคซีนสามารถลดการเกิดโรคไข้เลือดออกที่รุนแรงได้ และลดอัตราการนอนโรงพยาบาลได้ประมาณ 80%
7. ขณะนี้มีข้อมูลใหม่จากบริษัทผู้ผลิต แจ้งว่า วัคซีนอาจเพิ่มความเสี่ยงในคนที่ไม่เคยติดเชื้อไข้เลือดออกมาก่อน ดังนั้นจึงแนะนำให้ใช้เฉพาะคนที่เคยติดเชื้อไข้เลือดออกมาแล้วเท่านั้น อ่านรายละเอียดเพิ่มเติม ได้ที่นี่

ข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลที่ได้จากการศึกษาวิจัยโดยการติดตามอาสาสมัครจำนวนมาก โดยติดตามไปถึง 6 ปี อย่างไรก็ตามยังมีคำถามอีกบางส่วนซึงยังมีข้อมูลไม่มากพอที่จะตอบ

วัคซีนนี้จะป้องกันโรคได้นานเท่าใดและจะต้องฉีดเข็มกระตุ้นอีกไหม

ตรงนี้ตอบยากครับ เพราะมีปัจจัยต่างๆมากมาย และเรามีการติดเชื้อไข้เลือดออกตามธรรมชาติอยู่แล้ว ทำให้การศึกษาประสิทธิภาพระยะยาวของวัคซีนทำได้ยากมาก

จากงานวิจัยปัจจุบัน เราฉีดวัคซีน 3 เข็ม และได้ติดตามอาสาสมัครเป็นเวลา 6 ปี โดยที่ไม่ต้องฉีดเข็มกระตุ้น แต่เมื่อเวลาผ่านไปนานกว่านั้น เช่น 10 ปี 15 ปี จะป้องกันได้อยู่หรือไม่ ภูมิคุ้มกันจะตกหรือไม่ และจำเป็นต้องฉีดกระตุ้นหรือไม่ ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะตอบครับ คงต้องรอดูผลการใช้วัคซีนต่อไป ซึ่งอาจจะมีมาในอนาคต โดยเฉพาะอย่างยิ่งบางประเทศมีการใช้วัคซีนนี้ในแผนการให้วัคซีนของเขา เช่นประเทศฟิลิปปินส์ที่มีแผนให้เด็กเป็นล้านคน ซึ่งผลการป้องกันโรคในภาพรวมทางสาธารณสุขอาจช่วยตอบคำถามนี้ได้

วัคซีนนี้จะทำให้เกิดโรคไข้เลือดออกที่รุนแรงตามมาไหม ถ้าฉีดวัคซีนแล้วถูกยุงกัด

ปัจจุบันมีข้อมูลว่า ถ้าฉีดวัคซีนไข้เลือดออกในคนที่ไม่เคยติดเชื้อไข้เลือดออกมาก่อนจะมีความเสี่ยงในการเกิดไข้เลือดออกที่รุนแรงตามมา ถ้ามีการติดเชื้อตามธรรมชาติภายหลัง ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้คนกลุ่มนี้ได้รับวัคซีน

เด็กอายุน้อยกว่า 9 ปี และคนอายุมากกว่า 45 ปี สามารถใช้วัคซีนป้องกันไข้เลือดออกได้หรือไม่

องค์การอนามัยโลกและสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อ.ย.) ของไทย แนะนำว่า กลุ่มที่สามารถใช้วัคซีนได้คือ ผู้ที่มีอายุ 9 ปีถึง 45 ปี และอาศัยอยู่ในพื้นที่ระบาดของโรค 

สำหรับเด็กที่มีอายุต่ำกว่า 9 ปี ไม่แนะนำให้ฉีดวัคซีนไข้เลือดออกครับ เพราะประสิทธิภาพไม่ดี และอาจมีผลเสียจากวัคซีนตามมา และสำหรับผู้ใหญ่ที่มีอายุมากกว่า 45 ปี ณ.ตอนนี้ยังไม่แนะนำให้ใช้วัคซีนเช่นกันครับ เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลมากพอทั้งในด้านประสิทธิภาพและความปลอดภัยของวัคซีน 

ดังนั้นถ้าจะฉีด ขอให้ฉีดในกลุ่มอายุ 9-45 ปี ที่เคยติดเชื้อไข้เลือดออกมาก่อน จะเหมาะสมที่สุด ไม่แนะนำให้ใช้ในหญิงตั้งครรภ์ หญิงให้นมบุตร ผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ เช่น ผู้ป่วยที่ใช้ยากดภูมิคุ้มกัน ผู้ป่วยที่ใช้รักษามะเร็ง ผู้ป่วย HIV เป็นต้น และไม่แนะนำในผู้ที่แพ้ส่วนประกอบของวัคซีน ถ้าสตรีได้รับการฉีดวัคซีนต้องคุมกำเนิดอย่างน้อย 1 เดือน หลังได้รับวัคซีน

ควรฉีดวัคซีนป้องกันไข้เลือดออกไหม ฉีดดีไหม คุ้มค่าไหม?

มาถึงคำถามสำคัญแล้ว คงต้องบอกอย่างนี้ครับว่า ข้อมูลณ.ตอนนี้วัคซีนนี้มีความปลอดภัยสูง ป้องกันโรคได้จริงประมาณ 65% และอาจลดความรุนแรงของโรค และลดการอัตราการนอนโรงพยาบาลได้ในกลุ่มที่เคนติดเชื้อไข้เลือดออกมาก่อน แต่ราคาวัคซีนยังสูงอยู่ เข็มละประมาณ 3,000 บาทต้องฉีด 3 เข็ม การพิจารณาว่าฉีดดีไหม คุ้มไหมคงแล้วแต่แต่ละบุคคลครับ เพราะมุมมองไม่เหมือนกัน อย่างตัวเลข 65 % นาย ก. อาจมองว่าป้องกันโรคได้แค่ 65 % เอง ยังไม่น่าฉีด ข้อมูลยังน้อยและราคายังแพงด้วย รอดูไปก่อนดีกว่า แต่สำหรับบางคน เช่น นาย ข. อาจมองว่าป้องกันโรคได้ 65% ก็ยังดี ช่วยลดความเสี่ยงไปได้ โดยเฉพาะโรคไข้เลือดออกก็น่ากลัว ถูกยุงกัดอยู่บ่อยๆ ไม่อยากจะเป็น และถึงโชคไม่ดีเป็นไข้เลือดออกขึ้นมาตัววัคซีนเองอาจจะช่วยลดความรุนแรงของโรคได้ เลยขอฉีดวัคซีนดีกว่า ดังนั้นการจะเลือกรับวัคซีนหรือไม่คงต้องพิจารณาเป็นรายๆไป 

ถ้าอยากฉีดวัคซีนป้องกันไข้เลือดออกจะฉีดได้ที่ไหน

ปัจจุบันโรงพยาบาลเอกชนหลายแห่งเริ่มมีการนำวัคซีนมาให้บริการแล้ว ราคาอัตราค่าบริการก็แตกต่างกันไป ในส่วนของโรงพยาบาลเวชศาสตร์เขตร้อน ปัจจุบันมีวัคซีนแล้วเช่นกัน ซึ่งผู้สนใจสามารถเข้ามาปรึกษาแพทย์เรื่องวัคซีน หรือสอบถามประเด็นต่างๆที่สงสัยได้ แพทย์จะช่วยให้ข้อมูล คำแนะนำ และประเมินข้อบ่งชี้และข้อห้ามต่างๆ ถ้าผ่านการประเมินและอยากฉีดวัคซีน สามารถฉีดวัคซีนได้เลย (ราคาวัคซีนอยู่ที่เข็มละ 3,000 บาท) สามารถอ่านรายละเอียดเพิ่มเติม/นัดหมายเพื่อขอรับวัคซีน ได้ที่นี่

วัคซีนไข้เลือดออกเบิกได้ไหม 

ปัจจุบันวัคซีนป้องกันไข้เลือดออกยังไม่ได้ถูกบรรจุในแผนการเสริมสร้างภูมิคุ้มกันแห่งชาติ เนื่องจากราคายังสูง และยังต้องรอการศึกษาความคุ้มค่าในแง่เศรษฐศาสตร์สาธารณสุขก่อน ดังนั้นภาครัฐยังไม่ได้มีการบริการฉีดวัคซีนให้ฟรี ผู้ที่ต้องการฉีดวัคซีนจำเป็นต้องจ่ายเงินเองโดยที่ยังเบิกไม่ได้ คล้ายๆกับวัคซีนทางเลือกอื่นๆ เช่น วัคซีนป้องกันโรคงูสวัด วัคซีนป้องกันโรคไข้กาฬหลังแอ่น ฯลฯ

สุดท้ายนี้ไม่ว่าจะพิจารณาฉีดวัคซีนหรือไม่ อย่าลืมการป้องกันไม่ให้ยุงลายกัด และทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุง จะช่วยลงความเสี่ยงในการเป็นโรคไข้เลือดออกได้ และถ้ามีไข้สูงหรือสงสัยไข้เลือดออกควรไปพบแพทย์เพื่อตรวจรักษาเสมอ

References:

1. สำนักโรคติดต่อนำโดยแมลง กรมควบคุมโรค กระทรวงวสาธารณสุข. สถิติโรคไข้เลือดออก available at http://www.thaivbd.org
2. World Health Organization. Dengue vaccine: WHO position paper – July 2016.
3. Hadinegoro SR, et al. Efficacy and Long-Term Safety of a Dengue Vaccine in Regions of Endemic Disease. N Engl J Med. 2015;373(13):1195-206.
4. Capeding MR, et al. Clinical efficacy and safety of a novel tetravalent dengue vaccine in healthy children in Asia: a phase 3, randomised, observer-masked, placebo-controlled trial. Lancet. 2014;384(9951):1358-65.
5. Villar L, et al. Efficacy of a tetravalent dengue vaccine in children in Latin America. N Engl J Med. 2015;372(2):113-23.
6. Sanofi Pasteur. Sanofi updates information on dengue vaccine. http://mediaroom.sanofi.com/sanofi-updates-information-on-dengue-vaccine/ [Accessed 1 Dec 2017]