อาการสำคัญ (Chief Complaint) ใน Travel Medicine ตอนที่ 1
สำหรับหมอแล้ว พวกเราทุกคนคงทราบดีว่า การดูแลรักษาผู้ป่วยเริ่มจาก อาการสำคัญเสมอ อาการสำคัญหรืออาการนำ (Chief complaint) คือปัญหาหรืออาการที่ทำให้ผู้ป่วยต้องมาโรงพยาบาล หมอเราต้องฃักประวัติและเก็บข้อมูลจากอาการสำคัญให้ดี แล้วคิดวิเคราะห์โดยอาศัยข้อมูลรอบด้านที่เก็บได้ มาประมวลเพื่อใช้ในการวินิจฉัยโรคต่อไป
ตัวอย่างข้างต้น สำหรับหมอคงเป็นเรื่องธรรมดาใช่ไหมครับ เพราะเราเรียนมาแบบนี้ เรารู้ว่าคนไข้มาด้วยอาการอะไร เราต้องถามอย่างไร เราเรียนรู้วิชาอาการวิทยา (Symptomatology) เป็นอย่างดี แต่อาการทาง Travel Medicine ไม่ใช่ เป็นไข้ ปวดหัว ฯลฯ แต่เป็นอะไรที่หมอเราอาจะไม่คุ้นกันมาก และเราจะทำอย่างไร ลองมาดูตัวอย่างนี้ครับ สมมุติ มีนักท่องเที่ยวเข้ามาแล้วบอกว่า คุณหมอครับ ผมอยากจะไปอินเดีย ผมต้องเตรียมตัวอย่างไรบ้างครับ เชื่อได้เลยครับ สำหรับหมอที่ไม่ได้อยู๋ใน field นี้ พอเจอคำถามนี้เข้าไปอาจจะอึ้ง ไม่รู้จะทำอะไรดี ไปต่อไม่ถูกว่า approach อย่างไร และจะแนะนำอย่างไร เพราะคนไข้ไม่ได้มาด้วยปวดหัว มีไข้ ฯลฯ ซึ่งเรารู้วิธีเป็นอย่างดี แต่ Chief complaint ของนักท่องเที่ยวรายนี้คือ อยากมาขอคำปรึกษาก่อนเดินทาง ปัญหาต่อมาคือ แล้วหมอเราจะ approach อย่างไร การ shortcut ไปเลย เช่นบอกว่า ไปอินเดีย ควรฉีดวัคซีนควรฉีดวัคซีนไทฟอยด์ แล้วฉีดเลย การ approach แบบนี้เป็นการกระโดดข้ามขั้นอย่างมาก แล้วเราควรจะ Approach อย่างไร ตรงนี้ก็ต้องมาดูหลักการของ Travel Medicine ก่อนครับ คือเราประเมินก่อนว่าการไปเที่ยวครั้งนี้จะเสี่ยงต่อโรคอะไรบ้าง และเราจะลดความเสี่ยงได้อย่างไร ลองดูช้าๆตามไปนะครับเช่น มีคนไข้คนหนึ่งมาหาหมอ เนื่องจากปวดท้อง อาการปวดท้องจึงเป็นอาการสำคัญที่นำคนไข้มาโรงพยาบาล แพทย์ที่ดีต้องซักประวัติต่อ เช่นปวดท้องมานานเท่าไรแล้ว กี่ชม. หรือกี่วัน ปวดตรงไหน ปวดอย่างไร ปวดเป็นพักๆหรือปวดตลอดเวลา มีอาการคลื่นไส้อาเจียน หรือท้องเสียร่วมด้วยไหม ฯลฯ คำถามเหล่านี้เป็นคำถามที่หมอต้องถาม เพราะอาการปวดท้องอาจเกิดได้จากหลายอย่าง เช่น เป็นแผลในกระเพาะ ลำไส้อักเสบ หรือไส้ติ่งอักเสบที่ต้องผ่าตัด
ลองนึกดูนะครับ ถ้าคนไข้มาถึงบอกหมอว่า “ผมปวดท้อง” แล้วหมอไม่พูดหรือไม่ถามอะไร ไม่ซักประวัติหรือตรวจร่างกายเลย ให้ยาแก้ปวดท้องไปกิน ย่อมไม่ดีแน่ใช่ไหมครับ เพราะนั่นเป็นการรักษาตามอาการ โดยที่ยังไม่ได้รู้เลยว่าอาการปวดท้องของคนไข้เกิดจากอะไรแน่
I การไปเที่ยวอินเดียครั้งนี้เสี่ยงต่อโรคอะไรบ้าง
คำถามดูเหมือนง่ายใช่ไหมครับ อย่าตอบเลยนะครับว่าไปอินเดียเสี่ยงต่อโรค A,B,C เพราะศาสตร์ Travel Medicine ไม่ได้มองความเสี่ยงเป็น all or none แต่ทุกคนทุกการเดินทางมีความเสี่ยงไม่เท่ากัน และขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น
- สถานที่ที่จะไป อันนี้เป็นอันแรกๆที่ต้องถาม เช่น เขาจะไปอินเดีย ไปไหว้พระ สี่สังเวชนียสถานก็เรื่องหนึ่ง หรือจะ backpacker ไปอัครา นิวเดลี ฯลฯ ก็อีกเรื่องหนึ่ง หรือจะไปเลห์ แคชเมียร์ก็อีกเรื่องหนึ่ง เพราะจะมีเรื่องโรคแพ้ที่สูงด้วย และจริงๆจะมีรายละเอียดอยู่อีกครับว่าไปเลห์แบบไหน เที่ยวตรงไหนก่อนหลัง โอกาสเกิดโรคแพ้ความสูงไม่เท่ากันด้วย ดังนั้นการบอกว่าไปเลห์ไปที่สูง ต้องกิน diamox เลยก็เป็นการ shortcut เกินไป ต้องลงรายละเอียดของแต่ละ trip
- ภาวะสุขภาพเช่น เราต้องรู้ว่าคนที่มาปรึกษาเรา อายุเท่าไร เพศอะไร มีโรคประจำตัวไหม และ
- รูปแบบ/ลักษณะการท่องเที่ยว จะเที่ยวแบบไหน ลุยมากแค่ไหน อาหารการกินจะเป็นแบบไหน กินข้างทางไหม เดินเขาหรือเปล่า ฯลฯ
- แพทย์ด้าน Travel Medicine ทำงานอะไร และต่างจากแพทย์ทั่วไปที่ดูแลนักท่องเที่ยวตรงไหน
- ทำไมคลินิกจึงไม่จัด Package วัคซีน ที่สมควรฉีดก่อนเดินทางไปยังประเทศต่างๆ
II จะลดความเสี่ยงได้อย่างไร
เมื่อหมอเราได้ข้อมูลแล้วว่า นักท่องเที่ยวจะเสี่ยงต่อโรคอะไรบ้าง และเสี่ยงมากน้อยแค่ไหน หลังจากนั้นแพทย์ต้องให้คำแนะนำที่เหมาะสมในการลดความเสี่ยง ซึ่งการลดความเสี่ยงหรืออาจจะเรียกว่าการบริหารความเสี่ยง (Risk management) มีได้หลายแบบ เช่น การให้สุขศึกษา การฉีดวัคซีน การให้ยาป้องกันโรค รวมถึงการแนะนำให้ปรับแผนการเดินทาง ฯลฯ ซึ่งแต่ละคนไม่เหมือนกัน
หลักการ คือ แพทย์ที่ทำงานด้านนี้ต้องรู้ว่า วิธีต่างๆดังที่กล่าวมา มีข้อดี ข้อเสียอย่างไร สามารถลดความเสี่ยงได้แค่ไหน และวัคซีนหรือยาไม่ใช่คำตอบทั้งหมด หลายครั้งไม่ต้องกินยาก็ได้ เช่น นักท่องเที่ยวจะไปปีนเขามาขอยา diamox แต่แพทย์เราอาจจะประเมินว่าใน trip นี้ถ้าปรับการเดินทางสักนิด เช่น ไปอีกเส้นทางหนึ่ง ขึ้นช้าลง หรือหยุดตรงนี้นานขึ้นก็ไม่ต้องกินยาก็ได้
III แล้วหมอเราจะรู้ได้อย่างไร ว่าควรจะแนะนำอย่างไรอันนี้ก็ยากครับ ต้องใช้เวลา เพราะศาสตร์ Travel Medicine ไม่ได้มีสูตรสำเร็จ ไม่มี guideline และไม่ได้ง่ายขนาดนั้นครับ ไม่สามารถบอกได้ว่าควรทำอย่างไร แพทย์ต้องมีองค์ความรู้ทั้งทางการแพทย์ รวมถึงภูมิศาสตร์ ระบาดวิทยา และต้องมีศิลปะในการเก็บข้อมูล ถามคำถาม วิเคราะห์และให้คำแนะนำที่เหมาะสมครับ
ลองคิดดูเหมือนที่เราเรียน symptomatology ตอนเป็นนักเรียนแพทย์ เวลาที่เราเจอคนไข้คนแรกๆที่มีอาการปวดท้อง เราก็ยังงงๆ ใช่ไหมครับ เราต้องฝึกซักประวัติ ตรวจร่างกาย เรียนรู้จากรุ่นพี่ อาจารย์ ฯลฯ จนปัจจุบันเราชำนาญ ผู้ป่วยมีอาการปวดท้องมาหาเรา เราก็ไม่กลัว ไม่มีปัญหาแล้ว นั่นเพราะเราชำนาญ ผ่านการเรียนรู้หลายปีในรร.แพทย์ แต่ถ้าตอนนี้มีนักท่องเที่ยวจะไป Ethiopia มาปรึกษาเรา เราควรจะถามอะไร แนะนำอย่างไร ก็ต้องใช้การเรียนรู้ ใช้ประสบการณ์เช่นกันครับ ถึงจะ approach ได้เหมาะสมและถูกต้อง
แพทย์ที่สนใจ แนะนำให้อ่านบทนี้ครับ หลักการประเมินความเสี่ยง และแนวทางการให้คำปรึกษาก่อนการเดินทาง จะได้เข้าใจมากขึ้น จริงๆเรื่องอาการสำคัญใน Travel Medicine ยังมีเนื้อหาอีกมาก ไว้จะเล่าให้ฟังในตอนต่อไปครับ